以门冬酰胺酶为基础联合化疗在鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤中的疗效 与不良反应分析及植物中萜类化合物体外抗人 T/NK 细胞淋巴瘤活性筛选鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤目前已经形成了放疗联合以门冬酰胺酶为基础化疗的 综合治疗模式。在放疗方面,放疗技术日趋成熟,放射野及放疗剂量已有明确的推 荐;但在化疗方面,除门冬酰胺酶的作用已经得到肯定,并成为大多数中心的一线 推荐用药外,对于门冬酰胺酶所联合的具体化疗方案,目前还没有达成共识。本研究全面、系统的回顾了本中心鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤患者接受放疗联合 以门冬酰胺酶为基础化疗的疗效及不良反应。并进一步分析了这一综合治疗模式 下不同分组患者的疗效差异、不同门冬酰胺酶制剂的选择在疗效以及不良反应方 面的差异、门冬酰胺酶所联合的不同化疗方案在疗效及不良反应方面的差异、鼻 腔 NK/T 细胞淋巴瘤继发噬血细胞综合征时的一线治疗方案,希望能为临床化疗 方案的选择及进一步的临床研究提供参考。同时,我们还在植物来源的 52 种萜类化合物中进行了抗 T/NK 细胞淋巴瘤活 性先导化合物的筛选,希望能进一步开发出用于 T/NK 细胞淋巴瘤治疗的新药。第 一部分以门冬酰胺酶为基础的联合化疗在鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤中的疗效及相关 分析目的:获得鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤临床特征的单中心数据,了解以门冬酰胺酶 为基础的化疗联合受累野放疗在鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤中的疗效及不良反应,分 析不同分组患者在疗效方面的差异。
方法:收集我中心 2006 年 6 月到 2014 年 11 月期间收治的初治鼻腔 NK/T 细 胞淋巴瘤患者的临床数据,这些患者接受了以门冬酰胺酶为基础的化疗联合受累 野放疗,统计患者在治疗期间的不良反应、疾病的缓解率及患者生存情况。结果:1单中心数据显示:鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤以 60 岁以下患者为主(占 87%),局限期患 者占 80%,68%的患者有 B 症状,56%的患者在发病时存在发热,大部分患者在 IPI 分组为低危及低中危组(占 90%),30%的患者在发病时存在贫血,29%患者在发病 时存在低白蛋白血症,25%患者在发病时存在 LDH 水平的升高;2 以门冬酰胺酶为 基础的化疗联合受累野放疗,可以获得 92.0%的总有效率(83.0%CR,9.1%PR)。进一步亚组分析显示:局限期患者的 CR 率(90.1%)要显著高于进展期患者 (52.9%);IPI 低危+低中危组患者的 CR 率(87.3%)显著高于高危+高中危组患者 (44.4%);血清白蛋白正常组患者的 CR 率(91.9%)显著高于合并低白蛋白血症组 患者(60.0%);LDH 正常组患者的 CR 率(87.7%)显著高于 LDH 升高组患者(65.0%), 而根据年龄、B 症状、发热等进行的分组,未发现患者的缓解率有差异;3 患者进 行中位 14 个月的随访(0.9 个月-85.6 个月),2 年生存率为 73.9%,5 年生存率为 61.3%。
进一步亚组分析显示:局限期患者的生存较进展期患者有显著差异 (P=0.007);IPI 分组低危+低中危组的生存较高危+高中危组具有显著差异 (P=0.040);血清白蛋白正常组患者的生存与合并低白蛋白血症患者比较具有显 著差异(P=0.005)。而根据年龄、是否有 B 症状、发热、是否贫血及 LDH 水平进行的分组方面, 患者的总生存不具有显著差异;4 以门冬酰胺酶为基础的联合化疗的主要不良反 应:白细胞减少发生率为 76.9%(3/4 级白细胞减少发生率 44.1%),血小板减少发 生率为 25.2%(3/4 级血小板减少发生率 8.5%),贫血发生率为 67.0%(3/4 级贫血 发生率 13.9%),中性粒细胞减少伴发热的发生率为 20.8%,低纤维蛋白原血症的 发生率为 40.0%(3/4 级低纤维蛋白原血症发生率为 5.1%),转氨酶升高的发生率 为 37.0%(3/4 级转氨酶升高发生率 1.6%),胆红素升高发生率 10.2%(3/4 级胆红素升高发生率 1.8%),低白蛋白血症发生率为 52.2%(3/4 级白蛋白减低发生率 2.1%)。小结:鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤以中青年患者为主,大多数患者处于临床 I/II 期。
以门冬酰胺酶为基础的化疗联合受累野放疗在局限期鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤 中获得了比较理想的疗效,但对于进展期及 IPI 评分高危及高中危组患者,疗效 尚不理想。门冬酰胺酶联合化疗的主要不良反应为白细胞减少及由此导致的感染、 贫血、低纤维蛋白原血症、低白蛋白血症等。第二部分 L-Asp/PEG-Asp 联合 CHOP/EPOCH/GDP 方案在鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤 中的疗效及不良反应分析目的:了解不同门冬酰胺酶制剂(L-Asp/PEG-Asp)联合 不同化疗方案(CHOP/EPOCH/GDP)在疗效、生存及不良反应方面的差异。方法:前 述第一部分研究中入组的初治鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤患者,接受了以门冬酰胺酶 为基础的化疗联合受累野放疗。分析门冬酰胺酶制剂(L-Asp 或 PEG-Asp)的选择、具体化疗方案(CHOP 或 EPOCH 或 GDP)的选择在 CR 率、总生存及不良反应方面的差异。结果:1L-Asp 和 PEG-Asp 在 CR 率方面没有显著差异,GDP 方案的 CR 率可能优于 CHOP/EPOCH 方案;2 L-Asp 组和 PEG-Asp 组患者在总生存方面没有显著差异;CHOP 组、EPOCH 组和 GDP 组患者在总生存方面也没有显著差异;3 CHOP、EPOCH、GDP 三个方案 3/4 级白细 胞减少的发生率分别为 43.6%、60.1%和 20.5%,存在显著差异。
GDP 方案血小板减少的发生率(44.3%)显著高于 CHOP 方案(21.0%)和 EPOCH 方案(17.6%),GDP 方案 3/4 级血小板减少的发生率(21.6%)显著高于 CHOP 方案 (5.0%)和 EPOCH 方案(4.1%)。GDP 方案贫血发生率(75%)显著高于 EPOCH 方案 (58.1%),但 CHOP、EPOCH、GDP 三个方案在 3/4 级贫血的发生率(17.7%、10.1%和 11.4%)方面不具有显著差异。 PEG-Asp 组低纤维蛋白原血症的发生率(57.6%)显著高于 L-Asp 组(32.7%),PEG-Asp 组 3/4 级纤维蛋白原减少的发生率(12.2%)显著高于 L-Asp 组 (1.8%)。PEG-Asp 组患者低白蛋白血症的发生率(80.4%)显著高于 L-Asp 组患者 (38.3%),但在 3/4 级低白蛋白血症的发生方面两者不具有显著差异。EPOCH 方案 FN 的发生率(31.8%)显著高于 CHOP 方案(19.3%)和 GDP 方案 (8.0%)。小结:PEG-Asp 和 L-Asp 在疗效上未见显著差异,但 PEG-Asp 低白蛋白血 症、低纤维蛋白原血症的发生率较 L-Asp 显著增加。
在联合门冬酰胺酶后,CHOP 方案仍是一个有效且安全性较高的方案,但 EPOCH 方案在疗效上并没有进一步提高,反而使 3/4 级白细胞减少、FN 的发生率 较 CHOP 方案显著增加;GDP 方案在 CR 率方面可能具有一定的优势,但要对其血小 板减少和贫血等不良反应引起重视。第三部分鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤合并噬血细 胞综合征的临床特征及一线治疗方案探讨目的:了解 NK/T-LAHS 的发病特征,不 同治疗方案在 NK/T-LAHS 中的缓解率及生存情况。方法:收集 2006 年 5 月到 2013 年 12 月期间收治的 NK/T-LAHS 患者的临床资 料,患者接受 LOD 方案(L-Asp、长春新碱、地塞米松)或非 LOD 方案(不含 L-Asp 的方案,主要是激素,部分患者联合了长春新碱、足叶乙苷等),统计治疗期间体温、 血象、肝功能的动态变化以及患者对治疗的反应。结果:1 入组 15 例患者,中位 年龄 32 岁(24 岁-67 岁),ECOG 评分 2 分及以上的患者占 46.7%,进展期患者占 66.7%,患者均有发热,80.0%超声检查发现有脾大。IPI 评分高中危+高危患者占(40.0%+26.7%)。
15 例患者中,5 例(33.3%)在初 诊时、2 例(13.3%)在放化疗期间、8 例(53.3%)在疾病复发/进展时出现噬血细胞综合征。 80.0%出现白细胞减少,46.7%出现贫血,46.7%出现血小板减少,53.3%出现纤维蛋白原下降,86.7%出现转氨酶升高,53.3%出现胆红素升高,66.7%出现低白蛋 白血症,53.3%骨髓中见到噬血现象,80.0%出现 LDH 升高;2 患者接受 LOD 方案或 非 LOD 方案,LOD 治疗组 7 例患者中 3 例 CR、4 例 PR,患者的平均生存时间 405.0 天,非 LOD 治疗组平均生存时间 21.8 天,因生存时间短,未行疗效评估,两组患者 的生存具有显著差异;3 LOD 组的 7 例患者中,6 例在化疗次日体温恢复正常,1 例 在化疗第 3 天体温恢复正常。在 LOD 化疗开始后,患者血象可能有暂时轻度下降, 出现血象最低的中位时间是化疗第 3 天,患者血象恢复的中位时间是化疗后第 4 天。LOD 方案化疗后患者肝脏酶学指标恢复的中位时间是在化疗第 7 天。小 结:NK/T-LAHS 主要发生于进展期及复发/难治的鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤。
当患者出现不能解释的发热、血细胞减少、肝功能异常及凝血异常时,要考 虑到噬血细胞综合征的可能。与以激素为主的治疗相比,含 L-Asp 的 LOD 方案能 使近半数的患者获得 CR,并明显延长患者的生存,且不良反应小、耐受性好。第四部分植物中萜类化合物体外抗人 T/NK 细胞淋巴瘤活性筛选及相关机制 研究目的:从菊科植物土木香、旋覆花和蓍草以及东北红豆杉可再生针叶中提取 纯化的萜类化合物中筛选具有抗 T/NK 细胞淋巴瘤活性的先导化合物,并探讨其 抗肿瘤机制,开发用于 T/NK 细胞淋巴瘤治疗的植物来源新药。方法:从菊科植物 土木香、旋覆花和蓍草中提取纯化得到的 39 种倍半萜内酯化合物和从东北红豆 杉可再生针叶中提取纯化得到的 13 种二萜类化合物作为筛选对象,通过 MTT 比色 法检测终浓度为 100μ mol/L 的 52 种萜类化合物对淋巴瘤细胞株 HUT78 和 SNK6的抑制活性,选取抑制率在 80%以上的萜类化合物,进一步检测其在 10 个梯度浓 度下对 HUT78 和 SNK6 细胞的抑制率,计算其半数抑制浓度(IC50),并通过流式细 胞术检测肿瘤细胞在化合物作用下的细胞凋亡情况,通过 Western blot 分析肿瘤 细胞在化合物作用下 p53、Bax 和 caspase-3 的表达情况,探讨其抗肿瘤机制并进 行相关机制的研究。
结果:菊科植物土木香、旋覆花和蓍草中分离纯化得到的 39 种萜类化合物中, 化合物 Eupatolid(6),4-dehydroxy-1,10-epoxy-Achillinin A(34),Millifolide B(39)在终浓度 100μ mol/L 下,对 HUT78 及 SNK6 淋巴瘤细胞 的抑制率在 80%以上;东北红豆杉可再生针叶中提取纯化得到的 13 种萜类化合物 中,化合物 9,10-deacethyltaxinine(42)和 taxagifine(52)对 HUT78 及 SNK6 淋 巴瘤细胞的抑制率在 80%以上。进一步检测这 5 种萜类化合物对 HUT78 和 SNK6 细胞的 IC50,并与阳性对照顺铂比较:化合物(6)、(34)、(39)、(42)、(52)对 HUT78 细胞的 IC50 值分别为 25.01μ mol/L、19.10μ mol/L、21.80μ mol/L、18.45μ mol/L、32.57μ mol/L,其中化合物(6)、(34)、(39)、(42)的 IC50 值低于顺铂对 HUT78 细胞的 IC50 值(29.08μ mol/L),其对 HUT78 细胞增殖的抑制活性高于顺铂; 化合物(6)、(34)、(39)、(42)、(52)对 SNK6 细胞的 IC50 值分比为 21.57μ mol/L、 12.77μ mol/L、33.69μ mol/L、27.63μ mol/L、14.89μ mol/L,低于顺铂对 SNK6 细胞的 IC50 值(48.02μ mol/L),其对 SNK6 细胞增殖的抑制活性高于顺铂。
化合物(42)可以通过上调细胞内的 p53 和 Bax、caspase-3 表达、诱导细胞 凋亡来发挥其抗肿瘤机制。小结:从菊科植物土木香、旋覆花和蓍草中提取纯化 得到的 3 种倍半萜内酯化合物和从东北红豆杉可再生针叶中提取纯化得到的 2 种二萜类化合物对 HUT78 和 SNK6 淋巴瘤细胞株具有较强的增殖抑制活性,部分化合物的增殖抑制活性强于顺铂。 其抗肿瘤机制可能是上调细胞内的 p53 和 Bax、caspase-3 表达、诱导细胞凋亡。结论:1 鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤以中青年患者为主,大多数患者处于临床 I/II 期。以门冬酰胺酶为基础的化疗联合受累野放疗在局限期鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤 中获得了比较理想的效果,但对于进展期及 IPI 评分高危及高中危组患者,疗效 尚不理想。门冬酰胺酶联合化疗的主要不良反应为白细胞减少及由此导致的感染、 贫血、低纤维蛋白原血症、低白蛋白血症等。2 PEG-Asp 和 L-Asp 在疗效上未见显著差异,但 PEG-Asp 低白蛋白血症、低 纤维蛋白原血症的发生率较 L-Asp 显著增加。在联合门冬酰胺酶后,CHOP 方案仍 是一个有效且安全性较高的方案,但 EPOCH 方案在疗效上并没有进一步提高,反 而使 3/4 级白细胞减少、FN 的发生率较 CHOP 方案显著增加;GDP 方案在 CR 率方 面可能具有一定的优势,但要对其血小板减少和贫血等不良反应引起重视。
3 NK/T-LAHS 主要发生于进展期及复发/难治的鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤。当患 者出现不能解释的发热、血细胞减少、肝功能异常及凝血异常时,要考虑到噬血 细胞综合征的可能。与以激素为主的治疗相比,含 L-Asp 的 LOD 方案能使近半数的患者获得 CR, 并明显延长患者的生存,且不良反应小、耐受性好。4 从菊科植物土木香、旋覆 花和蓍草中提取纯化得到的 3 种倍半萜内酯化合物和从东北红豆杉可再生针叶 中提取纯化得到的 2 种二萜类化合物对 HUT78 和 SNK6 淋巴瘤细胞株具有较强的 增殖抑制活性,部分化合物的增殖抑制活性强于顺铂。其抗肿瘤机制可能是上调细胞内的 p53 和 Bax、caspase-3 表达、诱导细胞凋亡。
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